2020年6月26日18时左右，位于昆区米兰春天一期9号楼楼顶发生一起高处坠落死亡的事故。

接到事故报告后，昆区政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规立即成立了由昆区应急管理局、昆区公安分局、昆区总工会、昆区住建局组成的“包头市银兴达设备租赁有限公司（昆区米兰春天一期9号楼施工现场）‘2020.6.26’高处坠落死亡一般事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家参与事故调查。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故责任单位基本情况：

1、事故单位名称：包头市银兴达设备租赁有限公司

2、法定代表人：郭向增

3、统一社会信用代码：91150291MA0NK0G339

4、类型：有限责任公司(自然人独资)

5、注 册 资 金：人民币壹佰万元

6、住所：包头稀土高新区共青农场果牛队11栋2号

7、营 业 期 限：自2017年09月30日至2037年09月29日

8、经 营 范 围：（详见营业执照）

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：高处坠落

四、人员伤亡和直接经济损失情况：

五、事故相关单位简介：

中国二冶集团有限公司成立于1956年，是世界500强、中国五矿及中国中冶旗下的核心骨干子企业，是集工程总承包、项目投融资、房地产开发、钢结构及装备制造为一体的大型综合企业集团。具有建筑工程、公路工程、冶金工程、市政公用工程施工总承包特级资质，同时还具有公路路面工程、公路路基工程、矿山工程和机电工程施工总承包一级资质，钢结构工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、防水防保温工程、建筑工总承包和专业承包资质达25项。是内蒙古首家援外施工和首批独立对外承包经营权的施工企业。

六、工程发包情况：

2019年8月25日中国二冶集团有限公司（以下简称二冶集团）和包头市银兴达设备租赁有限公司（以下简称银兴达租赁公司）就包头米兰春天（外墙保温、涂料工程）签订施工机械租赁合同，合同期限为2019年9月1日—2020年10月30日；合同约定租用120台规格型号为ZLP800630的电动吊篮进行包头米兰春天一区、二区现场外墙保温和涂料施工，并约定银兴达租赁公司提供配备具有国家规范要求的机组人员，负责配合现场施工作业电动吊篮的安装拆卸工作。2019年9月5日由二冶集团下设的施工单位，中国二冶集团山东区域分公司防水防腐保温工程处（二冶山东分公司）与银兴达租赁公司签订安全管理免责协议。

七、事故经过：

2020年6月26日包头市银兴达租赁公司法人郭向增电话安排侯广天下午到米兰春天项目部一区9号楼电梯设备间楼顶部进行电动吊篮移装。侯广天接到工作任务后，于14时30分左右带领马佃有、胡高吉、张付宝三人进入施工现场作业。先拆除了一个位置稍低的电动吊篮，18点左右进行第二台电动吊篮拆除，因吊篮悬挂固定4.5米高，无法拆除固定卡扣，于是四人从现场临时找到一个1.8米高的木梯（此木梯为木方做支腿、竹板条为踩踏板）搭在剪力墙上，侯广天上到木制爬梯最顶端后，伸手还是不能够到吊篮悬挂固定卡扣，于是又从现场找来几根直径6mm，长600mm左右的钢筋棍插入穿墙眼，脚蹬钢筋棍往上攀爬，当脚踩上第一根钢筋棍时感觉承受力不足上不去，于是侯广天又往下退时，因手抓的钢筋棍脱落，身体失去重心坠落，砸断木制爬梯，后仰面着地磕碎安全帽，跌落在楼顶平台。现场人员立即拨打110报警和120急救电话，并向银兴达租赁公司法人郭向增汇报后，米兰春天项目部相关人员到达场后进行救援，经120救护人员确认，侯广天已死亡。

八、事故原因：

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

1、直接原因：

包头市银兴达设备租赁有限公司力工候广天站在昆区米兰春天一期9号楼楼顶剪力墙的钢筋棍上解吊篮卡扣时未佩戴安全带进行高处作业，导致其坠落时砸断下方木梯后摔落到楼顶平台死亡。

2、间接原因：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

（1）包头市银兴达设备租赁有限公司对员工的安全培训教育不够，遵守规章制度、操作规程不严，当事人违规操作导致事故发生。

（2）包头市银兴达设备租赁有限公司管理不善，企业安全生产主体责任落实不够，安全制度落实不严导致事故发生。

九、事故性质:

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市银兴达设备租赁有限公司（昆区米兰春天一期9号楼施工现场）“2020.6.26”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：

1、候广天（身份证：15262619640619XXXX） ：包头市银兴达设备租赁有限公司力工，其站在昆区米兰春天一期9号楼楼顶剪力墙的钢筋棍上解吊篮卡扣时未佩戴安全带进行高处作业（高度约2.3米）。违反了《高处作业安全技术规范》（JGJ80 2016）2.1.1“高处作业在坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行作业。”及GB/T 3608-2008《高处作业分级》第二节第一项第5条“高处作业人员应头戴安全帽，身穿紧口工作服，脚穿防滑鞋，腰系安全带。”,鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2、郭向增（身份证：13092919820207XXXX）：包头市银兴达设备租赁有限公司法定代表人。作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未能及时教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”之规定，建议对郭向增处以行政罚款。

3、包头市银兴达设备租赁有限公司安全管理不善，安全培训教育不够，安全检查不到位，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”之规定，建议对包头市银兴达设备租赁有限公司处以行政罚款。

4、本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                      

十一、防范措施:

1、包头市银兴达设备租赁有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2、包头市银兴达设备租赁有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3、包头市银兴达设备租赁有限公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。

4、包头市银兴达设备租赁有限公司要对全体员工进行安全生产培训教育，不断提高员工的安全生产意识和自我保护能力，把“不伤害”原则贯彻到每一个员工，坚决杜绝违章操作和冒险蛮干行为。

事故调查组

2020年7月13日