2021年10月2日15时50分左右，在昆区金属深加工园区内包头市成峰金属制品有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成一名工人死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、内蒙古包头金属深加工园区管理委员会、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位指导救援、勘察现场并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，内蒙古包头金属深加工园区管理委员会、昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头市成峰金属制品有限公司‘10.02’机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况

1.事故单位名称：包头市成峰金属制品有限公司

2.法定代表人：殷xx

3.统一社会信用代码：91150203783022459W

4.类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

5.注 册 资 本：5000万元整

6.成立日期：2006年01月24日

7.住所：包头市昆区哈业脑包乡

8.经 营 范 围：（详见营业执照） 

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：机械伤害

四、人员伤亡和直接经济损失情况：

五、事故单位简介：

包头市成峰金属制品有限公司是“吉宇钢联”下属的一个子公司筹建于 2004年10月。位于包头市昆区钢铁稀土开发园区，110国道边，已完成 1.2 亿元投资，占地面积 352 亩，现有员工 500人，冷热轧设备2条线、焊管生产线5条。

公司是落实包头钢铁工业结构调整实施方案的典范之作，公司坚持科技创新、管理创新和机制创新，紧紧围绕品质、质量、节能、环保、大力发展循环经济，提高企业核心竞争力，以最新的理念、创造出最佳的经济效益，实现公司持续、健康、高速发展，力争成为本地区钢铁企业的领跑

公司经营范围：焊管加工、销售；机械加工；热轧带钢、冷轧带钢；热浸镀锌钢材、线材加工、委托加工。

六、事故经过、救援及报告情况

2021年10月2日15时00分左右，包头市成峰金属制品有限公司带钢二线进行试车。

15时34 分，带钢厂王xx（设备厂长）在检查设备试车情况时，发现平八精轧机传动轴抖动严重，平六精轧机传动轴缺水，于是在带钢厂检修群发出通知，要求检修工段停机检查处理。

15时40分左右，本岗位韩xx（检修钳工）和史XX（当班班长）都看到检修群发出的设备故障处理通知后，史xx通知生产工段操作工高XX停止平六精轧机运行，平六精轧机断电后，韩xx与史xx一起到平六精轧机传动轴处查看缺水情况。当时史xx站在传动轴西侧，韩xx站在传动轴东侧，传动轴因惯性还在转动，史xx发现传动轴冷却水管确实缺水，转身准备回去取工具时听见身后有响声，回头发现韩xx面朝下躺在传动轴西侧地上，史xx立即将韩xx抱到平六精轧机齿轮箱旁边，然后就给彭xx(检修段长)打电话汇报韩xx的情况，彭XX接到电话后，与带钢厂邢xx（设备厂长）一同到达出事地点。在途中，邢xx给王xx打电话，说明带钢厂二线发生了工伤事故，让其立即通知安环部，王xx接完电话后就给王xx（安环部部长）打电话说了事故情况，王xx回复王xx抓紧时间往医院送，具体情况联系张xx（主任）。打完电话，王xx立即（当时是15时53分）拨打了“120”急救电话。邢xx、彭xx、王xx三人到了事故现场，立即安排其他工友进行施救，并找来一块木板，且从公司调来一辆面包车，将韩xx用木板抬到面包车上，准备开车迎接“120”急救车，同时对出事的现场进行了拍照和录像。当公司面包车开出车间时（当时为16时19分），王XX接到“120”急救车电话，说已到达公司大门口，王xx跑步到达大门口，将“120”急救车领到带钢厂面包车前。医护人员立即下车，用随车医疗设备及检查仪器对韩XX进行了检查，大约16时26分左右，医护人员确诊韩xx已无生命体征。

王xx听到医护人员说韩XX已无生命体征的情况后，于16时27分时拨打“110”报警电话，说明成峰公司带钢厂发生了韩xx工伤事故情况，请求出警，同时吉宇钢联集团公司将事故上报应急管理局。

 七、事故原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因：

1、设备平六精轧机裸漏的传动轴部分未设置结构可靠的安全防护罩，未能有效的起到安全防护作用。

2、检修钳工韩xx违章作业，安全意识淡薄，盲目冒险进入未彻底停止转动的传动轴作业位置等待作业，导致自己被传动轴卷入死亡。

（二）间接原因：

1、包头市成峰金属制品有限公司安全组织机构不健全，不完善，安全管理人员无证上岗。

2、包头市成峰金属制品有限公安全管理不到位，没有及时消除生产安全隐患。

3、包头市成峰金属制品有限公司安全培训教育不到位，相关人员管理职责不清，岗位职责混乱，生产过程中协调指挥失控。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

八、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市成峰金属制品有限公司‘10.02’机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

九、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议

1.韩xx（身份证：15020319680729xxxx） ：包头市成峰金属制品有限公司带钢厂二线检修钳工。违章作业，在平六精轧机传动轴未彻底停止转动的情况下，盲目冒险进入作业位置等待作业导致自己卷入传动轴死亡。违反了《包头市成峰金属制品有限公司三规一制》第一部分岗位安全规程“1.1钳工安全规程, 1.1.1检修设备时，必须与生产人员取得联系，拿取操作牌并确认断电后方可检修及1.1.9 在运转机械的上层和两侧工作，应采取有效隔档等安全措施后再进行工作”、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定,鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.史xx（身份证：15020219680507xxxx）：包头市成峰金属制品有限公司带钢厂二线检修班长。在平六精轧机传动轴未彻底停止转动的情况下，和韩XX共同靠近传动轴等待作业导致事故。违反了《包头市成峰金属制品有限公司三规一制》第一部分岗位安全规程“1.1钳工安全规程, 1.1.1检修设备时，必须与生产人员取得联系，拿取操作牌并确认断电后方可检修及1.1.9 在运转机械的上层和两侧工作，应采取有效隔档等安全措施后在进行工作”、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》”第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的相关规定，建议包头市成峰金属制品有限公司按照公司的规章制度对史xx进行处理。

3.王xx（身份证：15020319730320xxxx）：包头市成峰金属制品有限公司安环部部长。未持证上岗，履职不力，本职工作岗位职责不清，未督促安全管理人员及时发现从业人员的违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》  第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对王xx处以行政罚款同时建议暂停其包头市成峰金属制品有限公司安环部部长的职务。

4.王xx（身份证：15042919870120xxxx）：包头市成峰金属制品有限公司带钢车间设备厂长。在检查设备试车情况时，发现平八精轧机传动轴抖动严重，平六精轧机传动轴缺水，并在检修群发出通知后，要求检修工段停机检查处理期间，没有及时跟踪检修工人检维修状态，没有及时发现平六精轧机裸漏的传动轴部分未设置结构可靠的安全防护罩，致使设备没有安全防护，履职不力，尽职不够，违反了《中华人民共和国安全生产法》  第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对王xx处以行政罚款同时建议暂停其包头市成峰金属制品有限公司带钢厂设备厂长的职务。

5.殷xx（身份证：23020619820312xxxx）：包头市成峰金属制品有限公司总经理。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议对殷xx处以行政罚款。

6.包头市成峰金属制品有限公司安全组织机构不完善，安全管理不到位，安全管理人缺失且有无证上岗行为，没有及时发现消除生产安全隐患，没有及时制止和纠正反操作规程的行为，安全培训教育不到位，相关人员管理职责不清，生产过程中协调指挥失控，安全培训教育不够，安全检查不到位，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十六条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。”“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对包头市成峰金属制品有限公司处以行政罚款。

7.本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                       

十、防范措施

1. 包头市成峰金属制品有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2. 包头市成峰金属制品有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3. 包头市成峰金属制品有限公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，保证从业人员具备必要的生产安全知识并持证上岗，提高员工防范事故意识和处理事故能力。