京准（内蒙古）企业管理有限公司“2·27”高处坠落死亡事故调查报告

2022年2月27日17时10分许，昆区金属深加工园区内京准（内蒙古）企业管理有限公司劳务分包的河南宏瑞防腐安装有限公司通威二期防腐保温工程，一名工人在精馏区AB轴3线9米平台进行防腐保温工作量统计时，不慎从平台高处坠落死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、内蒙古包头金属深加工园区管理委员会、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发生单位指导救援、勘查现场并召开事故调查处理调度会。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“京准（内蒙古）企业管理有限公司‘2·27’高处坠落死亡事故调查组”（以下简称“事故调查组”），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证,讨论分析。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事 故 性 质：一般责任事故

二、事 故 类 别：高处坠落

三、人员伤亡和直接经济损失情况：

四、事故单位简介

1.京准(内蒙古)企业管理有限公司：办公位于内蒙古自治区包头市青山区幸福路4号街坊惠众综合楼东附楼二楼，于2020年07月30日在包头市青山区市场监督管理局注册成立，注册资本为1000（万元），为客户提供好的产品和技术支持、健全的售后服务。

公司经营范围：经营劳务派遣；劳务外包；企业管理及咨询服务、企业策划；技术推广服务；市场调查；家政服务、劳务服务；货物装卸；人力资源信息咨询；保洁服务；酒店管理；物业服务；生产线承包等。

2.四川诺嘉建设工程有限公司：四川诺嘉建设工程有限公司成立于2017年9月13日，注册资本伍仟万元整，公司位于四川省成都市金牛区一环路北三段100号1栋1单元5层25号，公司经营许可项目具体包括：各类工程建设活动；建设工程监理；公路工程监理；电力设施承装、承修、承试；建设工程设计；水利工程建设监理；水运工程监理；消防设施工程施工；建筑智能化工程施工；住宅室内装饰装修；文物保护工程施工。

五、工程发包情况

1、京准（内蒙古）企业管理有限公司服务分包情况：

2021年4月30日，内蒙古通威高纯晶硅有限公司与河南省宏瑞防腐安装公司签订了工程发包合同，将光伏硅材料制造项目（二期5万吨高纯晶硅项目）防腐保温工程发包给河南省宏瑞防腐安装公司，暂定签约总价为 4280万元（肆仟贰佰捌拾万元整）。河南省宏瑞防腐安装有限公司承包此工程后，于2021年4月30日与京准（内蒙古）企业管理有限公司签订外包服务合同，双方约定由京准（内蒙古）企业管理有限公司派驻符合要求的服务人员，甲方（河南省宏瑞防腐安装有限公司）将外包项目和外包服务正式运作前，将服务内容告知乙方（京准（内蒙古）企业管理有限公司)。

2、中国化学工程第六建设有限公司承包光伏硅材料制造项目（二期5万吨高纯晶硅项目）机电设备安装工程情况:

2021年 6月11日，内蒙古通威高纯晶硅有限公司与中国化学工程第六建设有限公司签订了工程发包合同，将光伏硅材料制造项目（二期5万吨高纯晶硅项目）静电设备工程发包给中国化学工程第六建设有限公司施工，合同施工范围包括还原、循环水系统、冷冻站、精馏、中水回用、循环水站、废气处理、球罐区、污水处理、高盐废水、配电室、事故水池、装置机柜间等，暂定签约总价为  1000万元 （壹仟万元整），工程计划在2021年6月15日开工并于2022年7月30日竣工。

3、四川诺嘉建设工程有限公司专业分包光伏硅材料制造项目（二期5万吨高纯晶硅项目）钢结构安装工程情况:

2021年 9月14日，内蒙古通威高纯晶硅有限公司将光伏硅材料制造项目（二期5万吨高纯晶硅项目）钢结构安装工程发包给中国二冶集团有限公司并由四川诺嘉建设工程有限公司对钢结构安装工程进行专业分包，合同总价10788495.15元（壹仟零柒拾捌万捌千肆佰玖拾伍元壹角伍分），计划开工日期2021年9月16日，计划竣工日期2022年1月14日。

六、事故经过、救援及报告情况

2022年2月27日17时10分许包头市金属深加工园区内京准（内蒙古）企业管理有限公司劳务分包的河南宏瑞防腐安装有限公司通威二期防腐保温工程，工人董XX在施工现场负责人段XX的安排下上到精馏区平台统计防腐保温工作量，在精馏区AB轴3线18米平台下至9米平台钢挂梯位置处，不慎从钢挂梯旁边的再沸器和钢梁之间的缝隙洞口坠落（高度为9.48米）至零米平台，施工现场负责人段红志当时在零米平台做同样的工作，当回头看到坠落的董XX时，便开始大声喊人并施救，同时拨打急救电话。120到场后将董XX送到包钢三医院抢救，后经抢救无效死亡。

事故发生后，施工现场负责人段XX进行了逐级上报，接到事故报告后昆区应急管理局、昆区总工会、包头市金属深加工园区管委会、昆区政府办、包头市应急管理局等部门工作人员第一时间赶赴事故现场开始应急处置并调查取证。

 七、事故原因分析

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因

1、董XX违章作业，安全意识淡薄，在进行防腐保温工作量统计，上下钢挂梯及再沸器临边、洞口区域时，未正确使用安全带、防坠器，导致自己从精馏区AB轴3线9米平台再沸器和钢梁之间的缝隙洞口坠落至零米平台死亡。

2、精馏塔AB轴3线二层9米平台安装再沸器时预留缝隙洞口用竹跳板遮盖，采用安全措施不当。                                 

（二）间接原因

1、京准（内蒙古）企业管理有限公司安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

2、四川诺嘉建设工程有限公司安全检查不到位，未及时发现施工现场的安全隐患。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

八、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：京准（内蒙古）企业管理有限公司‘2·27’高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

九、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议

（一）不予追责人员（1人）

董XX（身份证：15022119950417XXXX） ：京准（内蒙古）企业管理有限公司工人。安全意识淡薄，在进行防腐保温工作量统计上下钢挂梯时未正确使用安全带（其在坠落至地面时，安全带的绳索在腰部处于盘挂状态）、防坠器，导致自己从9米平台再沸器和钢梁之间的缝隙洞口坠落至零米平台死亡，负事故主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定,鉴于董XX在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议给予行政处罚人员（3人）

1.段XX（身份证：41072819830604XXXX）：京准（内蒙古）企业管理有限公司通威二期施工现场负责人。作为施工现场负责人不具备相应的安全生产知识，没有尽到安全监督检查责任，在指派董XX上到精馏平台统计防腐工作量时没有安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施导致事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》”  第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对段XX处以行政罚款同时建议暂停其京准（内蒙古）企业管理有限公司通威二期施工现场负责人的职务。

2.贾XX（身份证：15020419590425XXXX）：京准（内蒙古）企业管理有限公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议对贾XX处以行政罚款。

3.苗XX（身份证：15272619780212XXXX）：四川诺嘉建设工程有限公司施工现场总负责人（法定代表人授权委托）。未认真履行安全生产管理职责导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议对苗XX处以行政罚款。

（三）建议给予行政处罚单位（2个）

1.京准(内蒙古)企业管理有限公司安全管理不到位，安全管理人员缺失，没有及时发现消除生产安全隐患，没有及时制止和纠正违反操作规程的行为，安全培训教育不到位，相关人员管理职责不清，安全培训教育不够，安全检查不到位，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对京准(内蒙古)企业管理有限公司处以行政罚款。

2.四川诺嘉建设工程有限公司安全检查不到位，没有及时发现施工现场的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：第（五)项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对四川诺嘉建设工程有限公司处以行政罚款。

（三）按照“内蒙古包头金属深加工园区管委会安全环保部岗位职责”(2017年7月4日发)的相关规定，建议区纪委监委对园区管委会相关公职人员履职情况开展调查。

 （四）本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                       

十、防范措施

1. 京准(内蒙古)企业管理有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2. 京准(内蒙古)企业管理有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3．四川诺嘉建设工程有限公司要对施工现场进行拉网式排查，坚决杜绝事故隐患存在，避免发生类似事故。