包头市华商稀土合金有限公司“3.13”

灼烫事故调查报告

2023年3月13日8时37分，包头市华商稀土合金有限公司中频电炉北炉喷炉，造成一名炉工烧伤。

接到事故报告后，包头市应急管理局、内蒙古包头金属深加工园区管理委员会、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位勘察现场。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头市华商稀土合金有限公司‘3.13’灼烫事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况

1、事故单位名称：包头市华商稀土合金有限公司

2、企业法人代表：王XX

3、统一社会信用代码：91150203779467770L

4、企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

5、注 册 资 金：843.4138万人民币

6、企 业 地 址：内蒙古自治区包头市昆区卜尔汉图镇新光八村内蒙古包头金属深加工园区

7、营 业 期 限：2005年09月16 日至 2035年09月15日

8、经 营 范 围：详见营业执照 

二、人员伤亡和直接经济损失情况

三、事故经过、救援及报告情况

（一）事故经过

2023年3月13日8时16分华商稀土新车间一号中频炉炉前工李XX、卢XX在冶炼过程中，向中频炉加料5锹；8时18分送电；8时26分李XX到炉旁观察炉况；8时27分李XX清理卫生；8时33李XX查看炉况；8时36李XX处理浇筑流槽渣铁；8时37分李XX站立休息时，因中频炉内硅铁水表面结壳，导致气体无法排出引发中频炉气爆，造成李XX重度烧烫伤。

（二）事故救援

当李XX被气爆出的高温硅铁水引燃衣服后，边呼喊救命边跑出中频炉炉口区域，正在打扫卫生的车间主任赵XX听见气爆声音看见中频炉车间上方有火喷出来，急忙与破碎班袁XX跑到中频炉二层平台用灭火器将李XX身上的明火扑灭。随后向厂长牛XX打电话报告，厂长牛XX赶到后把李XX烧损的衣服脱掉后用棉被包裹，并驾驶蒙BB6379车辆将李XX送到包钢医院救治。

四、事故原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因：

炉前工李XX在生产操作过程中未严格按照包头市华商稀土合金有限公司《硅系合金操作指南》作业，造成硅铁粉在中频炉冶炼过程中硅铁水表面结壳，导致气体无法排出引发气爆喷炉。

（二）间接原因：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

1.包头市华商稀土合金有限公司安全培训教育不到位，作业人员安全意识不强。

2.包头市华商稀土合金有限公司风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作落实不到位，对企业存在的安全生产风险特别是中频炉风险辨识、评估不到位。

五、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市华商稀土合金有限公司“3.13”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议不予追责人员（1人）

李XX（身份证：14011319641129XXXX )包头市华商稀土合金有限公司新车间一号中频炉炉前工，违章操作，造成硅铁粉在中频炉冶炼过程中硅铁水表面结壳，导致气体无法排出引发气爆喷炉，负事故主要责任。违反了包头市华商稀土合金有限公司《硅系合金操作指南》“1.启炉时放入电极棒，加入半炉原料，逐步调高电流，有铁水后移去电极棒。2.多次少量加入，严禁加满或覆盖太厚，把电流送到最大。用木棍捅出一个小口，确保看到铁水，这样有利于透气性和上层的熔化。3.熔化时，根据炉内情况3-10分钟观察炉内原料熔炼状况，进行搅拌，防止结壳。发现结壳后立即断电，冷却炉体，重新筑炉”的规定。鉴于其在事故中受重伤且目前尚在医院接受治疗，故建议不予追究。

（二）建议不予行政处罚单位（1个）

包头市华商稀土合金有限公司风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作落实不到位，安全管理不善，安全培训教育不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函[2014]136号）“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。”的规定，建议对包头市华商稀土合金有限公司不予进行行政罚款。 

（三）本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                       

八、防范措施:

（一）包头市华商稀土合金有限公司要立刻开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作，加强安全生产风险辨识、评估。

（二）包头市华商稀土合金有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

（三）包头市华商稀土合金有限公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。

事故调查组

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