昆都仑
包头市永盛成百货有限责任公司力通店“12·30”一般机械伤害死亡事故调查报告
包头市昆都仑区人民政府事故调查组
2026年2月27日
昆都仑
包头市永盛成百货有限责任公司力通店“12·30”一般机械伤害死亡事故调查报告目录
2025年12月30日13时42分许，昆区团结大街和三八路交叉口永盛成超市力通店，员工燕XX进入运送货物的专用固定导轨升降平台后，平台瞬间发生坠落导致其受伤送医抢救无效后死亡。事故造成直接经济损失约172万元。接到事故报告后，包头市政府、包头市应急管理局、包头市市场监督管理局、昆区政府、昆都仑公安分局、昆区应急管理局、昆区商务局、昆区市场监督管理局及昆区团结街道等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2026年1月7日成立了由昆区应急管理局牵头，昆都仑公安分局、昆区商务局、昆区市场监督管理局、昆区总工会组成的“昆都仑包头市永盛成百货有限责任公司力通店‘12·30’一般机械伤害死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范措施。经认定，昆都仑包头市永盛成百货有限责任公司力通店“12·30”一般机械伤害死亡事故是一起因员工违反液压升降平台操作规程导致的一般生产安全责任事故，现报告如下:
一、事故相关单位基本情况
（一）事故发生单位情况
包头市永盛成百货有限责任公司，法定代表人：孟XX，统一社会信用代码：911502046032416989，经营范围：许可项目：城市配送运输服务（不含危险货物）；道路货物运输（不含危险货物）；出版物零售【分支机构经营】；食品销售【分支机构经营】；食品小作坊经营【分支机构经营】；烟草制品零售【分支机构经营】；电子烟零售【分支机构经营】；游艺娱乐活动【分支机构经营】；餐饮服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：日用百货销售；针纺织品销售；家居用品销售；汽车装饰用品销售；五金产品零售；体育用品及器材零售；文具用品零售；玩具销售；家用电器销售；摩托车及零配件零售；自行车及零配件零售；柜台、摊位出租；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；广告制作；广告发布；广告设计、代理；初级农产品收购；日用化学产品销售【分支机构经营】；化妆品零售【分支机构经营】；个人卫生用品销售【分支机构经营】；鞋帽零售【分支机构经营】；服装服饰零售【分支机构经营】；食用农产品零售【分支机构经营】；第二类医疗器械销售【分支机构经营】；医用口罩零售【分支机构经营】；日用口罩（非医用）销售【分支机构经营】；礼品花卉销售【分支机构经营】；宠物销售【分支机构经营】；宠物食品及用品零售【分支机构经营】；电子产品销售【分支机构经营】；居民日常生活服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）【分支机构经营】；非居住房地产租赁；货物进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）检维修单位情况
包头市起重机械制造有限公司，成立于1997年10月14日，统一社会信用代码：91150202114456065E，注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区新光七村110国道包钢高速出口向西约500米路南，法定代表人：李世成。经营范围：许可经营项目：无 一般经营项目：起重机械的制造（凭特种设备制造许可证在有效期内经营）；起重机械的安装、改造、维修（凭特种设备安装改造维修许可证在有效期内经营）；冶金机械的制造、维修及配件的销售；铆焊；建筑机械、机械配件的安装、维修、销售；金属材料、塔式起重机；机械设备的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（三）涉事设备情况
设备名称：固定导轨升降平台（图一）
承载重量：450KG 设备型号：SJD
起升高度：9.5米 起升速度：4-6m/min
电机功率：4KW 电源电压：380V
制造日期：2019.10 产品编号：H019181
生产厂家：河南航欧机电设备有限公司
工作原理：升降作业平台上升时，利用电动机驱动液压油泵高速转动，通过液压油泵作用把液压油打入液压油缸内，高压液压油作用于油缸活塞杆使之向上伸出推动链轮架向上运动，通过固定在链轮架上的链轮带动链条运动，链条底端与运货平台相连，从而驱动升降作业平台上升。升降作业平台下降时，通过电气控制，打开下降电磁回油阀，在升降作业平台和货物自身重力作用下，升降作业平台自然下降，不需要电动机运转。
图一 设备铭牌
（四）设施设备鉴定情况
1.经内蒙古自治区特种设备检验研究院包头分院检验人员现场核查确认，事故设备铭牌标注名称为固定导轨升降平台，该平合通过液压泵驱动、链条悬挂、有封闭井道、有刚性导轨、沿刚性导轨垂直上下运行。经现场确认，该设备整体上不具备完整的货厢厢体结构及防止平台坠落的措施，且顶升方式不是直接顶升式，不符合《电梯制造与安装安全规范第1部分：乘客电梯和载货电梯》（GB/T 7588.1-2020)中关于液压驱动电梯的定义和要求，亦不符合《简易升降机安全规程》（GB28755-2012）对简易升降机的定义和要求。根据《质检总局关于修订<特种设备目录>的公告》(2014年第114号），该设备未列入特种设备目录范围，不属于特种设备范畴。
2.内蒙古自治区产品质量检验研究院《产品质量鉴定意见书》（内质鉴[2026]2号）：固定导轨升降平台坠落原因是发生卡滞故障后，超市工作人员未按照产品警示说明要求违规进入操作所致。
3.技术专家组意见：依据现场勘查情况，四条钢丝绳，四条链条和平台直接连接，虽然连接平台的四根钢丝绳其中一根吊钩脱开，但在四条链条均完好的情形下不影响轿厢运行，现场测试平台可以停止在距地面200mm处，也可能是事发前就脱开或者事发时候急速坠落冲击下挣脱。目测四条轨道摩擦痕迹，平台轿厢运行存在偏心受力，在日常运行中易造成卡滞。结合坠落的速度，可推断坠落的瞬间，钢丝绳和链条均不受力，近乎自由落体运动。
图二 坠落过程示意图
（五）合同签订情况
包头市永盛成百货有限责任公司与包头市起重机制造有限公司2025年1月1日签订升降机（固定导轨升降平台）维修保养合同，合同期限至2026年3月31日。
二、直接经济损失
表1 人员死亡情况和直接经济损失
三、事故经过
2025年12月30日13时42分许，包头市永盛成百货有限责任公司力通店保障专员燕XX手持工具，从二层接货口进入发生故障的货物专用固定导轨升降平台处理故障，平台瞬间发生坠落，将燕XX刮擦到平台内部，随着平台一同坠落至一层。
四、事故救援和报告情况
13时42分许，包头市永盛成百货有限责任公司力通店蔬菜水果理销员田XX看到燕XX从二楼走进固定导轨升降平台，然后燕XX随固定导轨升降平台一起掉下一楼，她经步梯跑到一楼碰到信息员范XX，告知燕XX从固定导轨升降平台掉下来了，范XX前往客服台告知翟XX打120，翟XX于13时44分拨打120急救电话，13时54分，120到达力通店，医护人员将燕XX抬出固定导轨升降平台进行急救后，送往包钢三医院，经医院抢救无效于15时28分确认死亡。
包头市永盛成百货有限责任公司保障部副部长郭XX于14时许当面告知执行总裁宋XX后赶往力通店，到店后于14时57分安排包头市永盛成百货有限责任公司保障专员杨XX拨打110报警电话。
五、事故现场勘查情况
（一）事故发生在包头市永盛成百货有限责任公司力通店东侧的货运通道，设备名称为固定导轨升降平台（不属于特种设备），升降平台由货厢、导轨滚轮、油缸及液压泵站等组成。平台货箱尺寸：1.26×1.93×1.80m；纵向滚轮轴距：600mm；横向滚轮轴距：1450mm；导轨由70毫米方管焊接而成，连接平台的四条钢丝绳和四条链条均未发生断裂，未发生脱槽、脱出。
图三 设备结构
（二）平台西北角处钢丝绳和固定端连接脱开。
图四 四条钢丝绳连接情况
（三）事发时平台轿厢内货物重量约50kg。
图五 事发时轿厢内货物
（四）液压泵、液压油管、液压油缸以及接口处未爆裂，液压油箱液位正常，现场无漏油情况。
（五）电气连锁功能完好，三个楼层的进出货物门关闭时，平台轿厢才能上下运行，打开任何一个门，系统断电。
六、事故发生的原因
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问、现场进行勘查，对收集到的各种证据进行了认真分析研究，同时依据技术分析及内蒙古自治区产品质量检验研究院产品质量鉴定意见结果得出：
（一）事故直接原因
固定导轨升降平台发生故障后，燕XX无视升降平台警示标志警告，违反升降平台操作规程，冒险进入升降平台进行维修作业，违反了永盛成连锁超市液压升降平台操作规程中第三条第二项“发现漏油、升降卡顿、按钮失灵等故障时，立即停止使用，切断电源，联系维修人员处理，严禁带故障运行”及《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.包头市永盛成百货有限责任公司对员工安全教育不到位，作业人员安全意识不强，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。
2.包头市永盛成百货有限责任公司力通店人员作为设备使用方，按照上货的程序，进货门位于一层东侧，出货门均位于西侧，在接送货物时无法避免人员必须进入轿厢，人员进入轿厢随轿厢坠落的风险没有得到及时的排除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报，其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定。
七、事故性质
经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市永盛成百货有限责任公司力通店“12·30”一般机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
八、对事故责任人及责任单位的处理建议
（一）建议不予追责人员（1人）
燕XX（身份证号15020319750910XXXX）：包头市永盛成百货有限责任公司力通店故障专员，无视液压升降平台警示标志警告，在固定导轨升降平台发生坠落故障违反液压升降平台操作规程，冒险进入升降平台进行维修作业，违反了永盛成连锁超市液压升降平台操作规程中第三条第二项“发现漏油、升降卡顿、按钮失灵等故障时，立即停止使用，切断电源，联系维修人员处理，严谨带故障运行”及《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，负本起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
包头市永盛成百货有限责任公司：主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，未组织门店人员学习液压升降平台操作规程；隐患排查不到位，未及时发现固定导轨升降平台存在进人的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”及第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报，其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款”的规定，建议区应急管理局对包头市永盛成百货有限责任公司进行行政处罚。
（三）建议进行行政处罚人员（3人）
1.张XX（身份证号15020419730208XXXX）：包头市永盛成百货有限责任公司力通店店长，未严格落实液压升降平台安全操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，隐患排查不到位，未及时发现并制止员工在固定导轨升降平台发生故障，冒险进入升降平台进行维修作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议区应急管理局对张XX进行行政处罚。
2.郭XX（身份证号15272719750308XXXX）：包头市永盛成百货有限责任公司保障部副部长，安全教育培训不到位，未组织门店人员学习液压升降平台操作规程，导致门店人员安全意识谈薄，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议区应急管理局对郭XX进行行政处罚。
3.宋XX（身份证号14010219691013XXXX）：包头市永盛成百货有限责任公司党委书记、执行总裁，实际管理人，履行安全生产第一责任人的责任不到位，安全管理不到位，督促、检查安全生产工作不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”及第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议区应急管理局对宋XX进行行政处罚。
九、事故防范措施
为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似生产安全事故的发生，事故调查组提出如下整改措施与建议：
（一）事故有关责任单位
一是严格落实安全制度。包头市永盛成百货有限责任公司要严格落实门店设备设施安全管理制度，明确安全管理人员职责，落实设备日常检查、维护保养、故障报修等制度，确保设备安全运行。
二是加强日常巡查。包头市永盛成百货有限责任公司要定期开展安全检查，重点排查设备隐患和人员违章操作行为，确保各项安全制度落到实处。
三是加强人员培训。包头市永盛成百货有限责任公司要对所有可能接触或操作升降机的员工（包括机修工、搬运工等）进行强制性的安全培训和考核，确保其充分了解设备风险、操作规程和应急措施，重点教育员工严禁将升降机作为载人工具，严禁在设备运行时将身体任何部位伸入井道或货厢内部，严禁在设备故障时擅自处理。
四是加强安全宣传教育。包头市永盛成百货有限责任公司要采用“线上+线下”相结合的方式开展安全宣传教育，线上通过员工工作群推送安全宣传内容，利用超市内部广播、电子显示屏每日定时推送安全提醒；线下在货梯入口、仓库出入口等区域张贴警示标识和安全海报，组织全员集中宣讲培训，播放警示教育片，确保宣传覆盖全员、入脑入心，切实筑牢安全防线。
五是定期检验与保养。包头市永盛成百货有限责任公司要建立并严格执行设备的日常检查和定期维护制度，对设备的驱动系统、链条、限位装置、急停按钮、电气连锁装置等关键安全部件进行重点检查，确保其始终处于良好工作状态。
六是及时维修故障。包头市永盛成百货有限责任公司要及时维修故障，一旦设备出现故障报警，必须立即停止使用，通知专业维保公司进行检修，严禁在设备发生故障的情况下进行冒险维修。
七是提升应急能力。包头市永盛成百货有限责任公司要定期组织员工开展应急演练，使员工熟悉事故报告流程和初步救援方法，确保在事故发生时能迅速、有效地响应。
（二）行业主管部门
区商务局作为商业零售行业的行业行政主管部门，要坚决贯彻“三管三必须”工作要求，根据相关法律法规要求，切实履行行业安全管理职责。
一是落实企业主体责任。区商务局要进一步加强行业安全管理工作，推动相关生产经营单位严格落实安全生产主体责任，健全完善各项安全生产管理制度和操作规程，开展日常巡查检查及专项治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。
二是全面排查隐患。区商务局要立即组织对辖区内所有超市的升降机进行拉网式安全检查，重点排查设备是否存在老化、损坏、安全装置失效等问题，确保设备符合安全标准。
三是严格安全检查。区商务局要持续深化商务领域安全检查，发现未按规定进行设备维护、保养、检验，以及擅自改装、拆除安全装置的违法行为，要会同相关执法部门对违法行为依法严肃查处，形成有效震慑。
四是完善应急预案。区商务局要督促超市等使用单位制定规范的升降机事故应急预案，明确应急组织机构、职责分工、应急响应程序和救援措施等内容，并定期组织演练，提高应急处置能力。
事故调查组
2026年2月27日
事故调查组成员签名：
蒙公网安备
15020302000445号
