包头市恒岳混凝土有限公司 "6•13" 陈振林
起重伤害死亡事故调查报告
2018年6月13日21：30:，我局接到昆区公安分局电话通报：2018年6月13日21时许，位于固阳大道包头入口2公里红坡财沟内的包头市恒岳混凝土有限公司利用汽吊车拆除水泥罐时发生一起起重伤害死亡1人事故。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，依法组成了由昆区安监局、昆区公安分局、昆区总工会、昆区市场局、昆区监察委组成的 "包头市恒岳混凝土有限公司‘6·13’陈振林起重伤害死亡事故调查组" （以下简称 "调查组" ）。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任单位、责任人的处理建议以及防范措施报告如下：
一、事故单位基本情况
1．企业名称：包头市恒岳混凝土有限公司
2．法定代表人：王勇
3．统一社会信用代码：91150203561246705N
4．企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
5．注 册 资 本：人民币壹仟万元
6．经 营 范 围：商品混凝土的生产、销售等
7．营 业 期 限：2010年10月21日至2020年10月20日
8．企 业 住 所：包头市九原区新城乡前口子村
二、事故发生时间：2018年 6月13日21时
三、事故发生地点：包头市恒岳混凝土有限公司
四、事 故 性 质：一般责任事故
五、事 故 类 别：起重伤害
六、事故伤亡人员情况：

七、直接经济损失：预计壹佰万元
八、事故经过：
2018年6月12日包头市恒岳混凝土有限公司因拆迁需要对公司搅拌站内的3个水泥罐拆除，刘卫平（生产站长）通过中间人联系到徐工牌70吨汽吊车（车牌号：蒙B73369，车辆所有人：刘世华），谈好吊装价格后，13日早晨驾驶人员陈振林驾驶汽吊车到达包头市恒岳混凝土有限公司院内，刘卫平告诉陈振林要拆除的水泥罐，并派工人挂钩配合陈振林做拆除水泥罐的工作，因第1、2个水泥罐做过敲罐工作，直接吊装拆除。轮到拆除第3个罐时，先由陈振林用汽吊车的钩头进行敲罐，大约放出2车散装水泥，18时许在确认可以吊装的情况下，刘卫平安排工人在水泥罐顶部四耳挂钩，陈振林将汽吊车停在基座北侧，车头向南，启动汽吊车起吊，起吊后陈振林感觉不对，将吊离基座的水泥罐倚靠在操作车间北侧墙外边，驻车后对刘卫平说： "自己放不下去了，有38吨多，要求在找一台汽吊车辅助一下，便可以放下" ，刘卫平开始用电话和派人等方式联系另外的汽吊车，中间来过一台汽吊车，看完现场后，车主不同意就走掉了，约20时许联系到中联重科牌汽吊车（车牌号：蒙B47952，车辆所有人：李挨旺）车主，车主派他的儿子看完现场并和陈振林商量之后，电话通知刘飞飞驾驶汽吊车进入现场，将车停在操作车间西侧，车头向东，支车，并对陈振林所吊的水泥罐西侧的两条支腿挂钩，在挂好钩后，刘飞飞、陈振林各自操作汽吊车同时起吊，在水泥罐距地面约30-40公分时，陈振林操作的汽吊车主臂从根部断裂，将自己所在汽吊车操作室砸塌，致使陈振林本人被挤在砸塌的操作室内，23点47分消防人员将陈振林救出，经120急救人员确诊陈振林已经死亡。
九、事故原因：
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：
1．直接原因：
陈振林、刘飞飞安全意识淡薄，盲目冒险，违反操作规程或违章作业、联合起升操作没有起升计划、方案，且忽略汽车式起重机性能参数表，超载起吊，导致陈振林被断裂的吊臂砸塌操作室挤压死亡。（详见《技术鉴定报告》）
2．间接原因：
（1）包头市恒岳混凝土有限公司在拆除水泥罐工程中没有制定相关拆除方案，对现场汽吊车、人员安全管理、监管不到位，未对作业人员进行现场作业前交底，对陈振林严重超载起吊，没有及时制止，尤其对陈振林起吊超载失控后的安全隐患、安全风险认识不到位，现场处置不力，导致事故发生。    
（2）包头市恒岳混凝土有限公司管理不善，企业安全生产主体责任落实不够，安全制度落实不严导致事故发生。
（3）刘世华、李挨旺没有对自己所雇用的汽吊车驾驶人员进行安全教育、培训，尤其没有让驾驶人员熟知汽车式起重机性能参数表、操作规程，驾驶人员教育不严谨，不到位，致使其违反操作规程或违章作业，导致事故发生。
（4）根据《技术鉴定报告》，包头市恒岳混凝土有限公司、刘世华、李挨旺及其汽吊车司机均未认真履行职责。
十、事故性质:
经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定： "包头市恒岳混凝土有限公司‘6·13’陈振林起重伤害死亡事故" 是一起一般生产安全责任事故。
十一、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：
1．陈振林   徐工牌70吨汽吊车（车牌号：蒙B73369）驾驶人员。安全知识缺乏，安全意识淡薄，在对水泥罐的重量不确定情况下起吊，且忽略汽车式起重机性能参数表，违反操作规程或违章作业，超载起吊，导致其被断裂的主臂砸塌操作室挤压死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 "从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品" 、第五十五条 "从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。" 等有关规定。鉴于陈振林在事故中死亡，故不予追究责任。
2．王勇  包头市恒岳混凝土有限公司法人。作为企业负责人未严格监督检查本单位的安全生产工作，同时企业安全生产主体责任落实不到位，应承担本起事故的主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条 "生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责" 、第十八条第（五）项 "生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患" 。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 " 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：第（一）项 "发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；" 。包头市恒岳混凝土有限公司停产提供王勇2017年度无收入，建议对王勇不予处罚。
3. 刘卫平  包头市恒岳混凝土有限公司生产站长。对吊装现场存在的安全隐患监督检查不够，对现场汽吊车、人员安全管理、监管不到位，对陈振林、刘飞飞超载起吊，没有及时制止，对陈振林起吊超载失控后的安全隐患认识不够，现场处置不力，应承担本起事故的直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 "生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题应当立即处理，不能处理的，应当及时报告单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。" 等有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之相关规定，建议对刘卫平罚款人民币5000元整。
4．包头市恒岳混凝土有限公司  企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理不善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条 "生产经营单位应当具备本法和有关法律法规、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事安全生产经营活动" 。第三十八条 "生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。" 。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 "发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处以二十万元以上五十万元以下的罚款；" 之规定，建议对包头市恒岳混凝土有限公司罚款人民币200000元整。
5. 刘飞飞  为蒙B47952汽吊车驾驶人员。安全意识淡薄，盲目冒险，违反操作规程或违章作业、联合起升操作没有起升计划，有失职行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 "从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品" 、第五十五条 "从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。" 、 第五十六条 "从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。" 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对刘飞飞罚款人民币2000元整。
6. 刘世华、李挨旺分别为蒙B73369、蒙B47952车辆所有人。没有对自己所雇用的汽吊车驾驶人员进行安全教育、培训，管理上有失职行为，对事故发生负有一定责任，且从事吊车运营，未办理营业执照，属非法经营活动，建议由市场监督管理部门进行查处。
7．在本起事故中涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                         
十二、防范措施:
1．包头市恒岳混凝土有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。
2．包头市恒岳混凝土有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。
3．包头市恒岳混凝土有限公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。
4．包头市恒岳混凝土有限公司恢复生产后要对全体员工进行安全生产培训教育，不断提高员工的安全生产意识和自我保护能力，把 "四不伤害" 原则贯彻到每一个员工，坚决杜绝违章操作和冒险蛮干行为。
5．包头市恒岳混凝土有限公司要吸取经验教训，要对外雇进场作业的人员加强安全培训教育，并派专人进行跟踪监督管理，出现违章作业或违反操作规程的行为及时制止，发现安全隐患妥善处置，避免类似事故再次发生。
6. 建议行业主管部门对类似停产、停工企业在工程的收尾期、停工期、复工期加强监管，防止事故再次发生。
 
 
事故调查组
2018年9月19日
另事故调查组成员签名：