2019年10月31日10时许，包头市昆区华业特钢一厂房内发生一起车辆伤害致一人死亡的事故。接到事故报告后昆区应急管理局、昆区公安分局、昆区总工会等部门赶赴现场进行了调查取证。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，昆都仑区人民政府组成了由昆区应急管理局、昆区公安分局、昆区总工会组成的“乌海市锦达物流有限责任公司‘10.31’车辆伤害死亡一般事故调查组”（以下简称事故调查组）,同时聘请三名技术专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题提出了事故防范和整改措施。

一、事故责任单位基本情况

1、事故单位名称：乌海市锦达物流有限责任公司

2、企业法人代表：厉金辉

3、统一社会信用代码：911503027794940239

4、企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

5、注 册 资 金：柒千万元(人民币)

6、经 营 范 围：详见营业执照

7、营 业 期 限：2005年10月31日至2055年10月30日

8、企 业 住 所：内蒙古自治区乌海市海勃湾区黄河街以北、乌兰路以西19号海世盛名酒店7层

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：车辆伤害

四、人员伤亡和直接经济损失情况：

五：事故相关单位及业务关系情况：

1、包头市华锦国际贸易有限公司简介：

包头市华锦国际贸易有限公司成立于2012年5月23日，注册资本金3000万元,营业地址为包头市稀土高新区金融广场A座22层，下设有财务部、项目部、办公室等部门，共有员工40人,拥有办公楼、汽车、办公设备等固定资产市值1000万元。公司经营范围有煤炭加工，煤炭，焦炭，铁矿石，铁精粉，铜矿石，铜精粉，萤石，建材，钢材，木材，机电设备等进出口的销售。

2、乌海市锦达物流有限责任公司简介：

乌海市锦达物流有限责任公司成立于2005年，注册资金4500万元，是乌海地区专业从事普通货物运输、危险货物运输、货物仓储、包装、配送、汽车销售、维修及橡胶制品销售的综合性物流企业。公司现有从业人员780余名，公司内设财务审计部、统计结算部总经理工作部、运调管理部、业务部等五个职能部门及呼市、包头、青海、口岸、宁夏等十一个分公司（办事处）。

3、包头市华锦国际贸易有限公司与乌海市锦达物流有限责任公司业务关系简介：

包头市华锦国际贸易有限公司承揽的铁精粉供应业务，需要从包头市固阳源兴矿业将铁精粉运往宁夏惠农地区及乌海地区，因生产工艺需要在包头仓储转运。包头市华锦国际贸易有限公司租赁包头市华业特钢厂房作为中转仓储的仓库后，直接将铁精粉运输项目发包给乌海市锦达物流有限公司。乌海市锦达物流有限公司又通过网上无车承运平台“司机宝”发单组织自卸车辆进行铁精粉运输。

自卸车司机李万军通过APP抢单承接了乌海市锦达物流有限公司铁精运输粉业务。

六、事故经过：

2019年10月31日上午10时左右，李万军驾驶自卸车（蒙B88309），在包头市华业特钢厂房内顶升车货斗卸货后，在没有将货斗落下回位的情况下直接驾驶自卸车往前开,包头市华锦国际贸易有限公司人员贺乐乐和另外一司机任文军看到急忙大喊摆手制止，但李万军没听。自卸车大约前行20米时货斗将厂房内电动单梁桥式起重机北侧钢梁撞落，直接砸到李万军驾驶的自卸车驾驶室上。

现场人员贺乐乐，刘海生等人见此情况立即组织人员和装载机将起重机端梁从驾驶室上移开并对李万军进行施救，同时紧急拨打110、120、119急救电话。

大约5分钟左右119到达事故现场，消防人员将李万军从驾驶室内救出，120救护车将其送往包头一附院抢救。2019年10月31日上午11时左右医院宣布李万军抢救无效死亡。

七、事故原因：                                                                    

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

1、直接原因：

司机李万军违章作业，在厂房内顶升自卸车货斗卸货后，没有将货斗落下回位，直接驾驶自卸车往前行进（约20米），货斗将厂房内电动单梁桥式起重机北侧钢梁撞落，直接砸到其驾驶的自卸车驾驶室上导致李万军死亡。

2、间接原因：

（1）、乌海市锦达物流有限责任公司现场作业安全监护不到位。

（2）、包头市华锦国际贸易有限公司安全监管不到位，未有效制止进入其租赁货场內进行装卸货物的司机的违章操作行为。

八、事故性质:

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：乌海市锦达物流有限责任公司“10.31”车辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

九、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：

1、李万军（身份证15020219730225XXXX）：乌海市锦达物流有限责任公司临时雇佣司机。违章作业，在厂房内顶升自卸车货斗卸货后，没有将货斗落下回位，直接驾驶自卸车往前行进，货斗将厂房内电动单梁桥式起重机北侧钢梁撞落。违反了“乌海市锦达物流有限责任公司《驾驶员行车、装卸操作规程》第3.4.10货运站（厂区、装卸地点）内行驶在货运站（厂区、装卸地点）内，应按照以下要求操作：在厂房内作业时，应特别注意吊车动态，禁止在吊物的钩下通过。自卸车辆进行卸货作业时，评估厂房空间能否满足车厢举升高度，确认安全方可作业，禁止车厢举升时移动车辆，禁止边卸料边行驶。”，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2、厉金辉（身份证15030219691027XXXX）：乌海市锦达物流有限责任公司法人。作为企业主要负责人对本单位的安全管理工作履职尽责不力，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议对厉金辉处以行政罚款(处罚金额以乌海市锦达物流有限责任公司提供的厉金辉2018年度收入为依据)。

3、乌海市锦达物流有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处以二十万元以上五十万元以下的罚款”。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。”的规定，建议对乌海市锦达物流有限责任公司处以行政罚款。

4、本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。                                         

十、防范措施:

1、乌海市锦达物流有限责任公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，要在装卸作业现场配备安全监管专职人员进行全程监督检查，避免类似事故再次发生。

2、乌海市锦达物流有限责任公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。

3、包头市华锦国际贸易有限公司要对进入装卸作业现场的司机及车辆统一管理，明确各自的安全管理职责，发现违章作业要坚决制止，防止类似事故再次发生。

事故调查组

2019年12月2日

事故调查组成员及技术专家代表签名：