2020年11月10日11时35分，昆区应急管理局接到昆区公安分局电话通报：2020年11月9日10时30分左右，包头市新港设备检修工程有限责任公司工人在拆除钢梁工作中发生物体打击事故，造成一名工人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，昆都仑区人民政府授权成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、包头金属深加工园区管委会、昆区总工会组成的“包头市新港设备检修工程有限责任公司‘11.09’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家参与事故调查。

调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、人员问询，技术分析、查阅资料，现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故责任单位基本情况

1、事故单位名称：包头市新港设备检修工程有限责任公司

2、法定代表人：王XX

3、统一社会信用代码：91150203329083630B

4、注 册 资 金：壹仟零壹拾万（人民币元）

5、住所：内蒙古自治区包头市昆区包钢厂区炼铁厂原运料车间

6、营 业 期 限：自2015年04月23日至2035年04月20日

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：物体打击

四、事故伤亡人员情况

五、事故单位简介

包头市新港设备检修工程有限责任公司成立于2015年04月23日，企业位于内蒙古自治区包头市昆区包钢厂区炼铁厂原料车间（事故发生地点：110国道699公里处北包头市新港民源工贸有限责任公司厂房内），注册资本壹仟零壹拾万元，经营范围包括设备检修及维护；备品备件；机械加工、化学清洗；电气修造；除尘设备安装、吊装、起重、装卸、搬运、矿产品的加工和销售；土石方工程、普通货运。

六、工程发包情况

2020年7月30日，包头市新港民源工贸有限责任公司与包头市新港设备检修工程有限责任公司签订了碾泥机安装工程施工承包协议，同时签订了工程项目安全管理协议书。

七、事故发生经过及现场救援情况

2020年11月9日，尹XX、张X、秦X进行拆除钢梁作业，秦X用钢丝绳将准备切割的钢梁进行捆扎，张X对钢梁两端与立柱连接处进行切割，目测两端连接处切开后，张X指挥尹XX起吊，此时钢丝绳发生断裂，钢梁卡在原位，10时30分左右秦X重新找来一根钢丝绳，把钢丝绳一头从钢梁上方抛过去，秦X站在切片机的机壳上拽钢丝绳绕过钢梁准备把钢丝绳挂到起重机钩头上，这时钢梁坠落将秦X带入钢梁与切片机的机壳之间，导致其颈部受伤，尹XX、张X将钢梁吊起救出秦X，并通知现场负责人曲X，曲X拨打了120急救电话将伤者秦X送至包钢三医院进行抢救，11月9日16时30分包钢三医院认定秦X死亡。

八、事故原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

1、直接原因：

秦X违章作业，在未确定被切割开的钢梁是否安全、有无坠落可能性的情况下站在切片机的机壳上拽钢丝绳绕过钢梁准备把钢丝绳挂到起重机钩头上，这时钢梁坠落将秦X带入钢梁与切片机的机壳之间，导致其颈部受伤直至抢救无效死亡。

2、间接原因：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

（1）包头市新港设备检修工程有限责任公司对作业人员安全教育、交底不到位，未对作业人员进行安全教育和技术交底。

（2）包头市新港设备检修工程有限责任公司管理不善，企业安全生产主体责任落实不够，未在吊装现场安排专人进行安全管理导致事故发生。

（3）包头市新港设备检修工程有限责任公司安全管理不到位，施工方案未经过相关技术人员审批，未将施工方案告知作业人员。

九、事故性质:

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市新港设备检修工程有限责任公司“11.09”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：

1、秦X（身份证：15020319720902XXXX）：包头市新港设备检修工程有限责任公司力工。违章作业，在未确定被切割开的钢梁是否安全、有无坠落可能性的情况下站在切片机的机壳上拽钢丝绳绕过钢梁准备把钢丝绳挂到起重机钩头上，这时钢梁坠落将秦X带入钢梁与切片机的机壳之间，导致其颈部受伤直至抢救无效死亡。违反了《新港民源公司碾泥机施工方案》第5.7条“吊装设备、备件时绑牢捆紧，确认安全后方可作业，专人指挥，并设监护人。”的规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2、王XX（身份证：15020319640706XXXX）：包头市新港设备检修工程有限责任公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任。其虽能对死者进行积极救治，但在发生事故后25小时才向相关部门报告,属迟报。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。”的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的；”的规定，建议对王XX处以行政罚款。

3、包头市新港设备检修工程有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，建议对包头市新港设备检修工程有限责任公司处以行政罚款。

4、责成包头市新港设备检修工程有限责任公司按照相关规章制度对曲义进行严肃处理，并将处理结果报昆区应急管理局。

5、本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                              

十一、防范措施

1、包头市新港设备检修工程有限责任公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2、包头市新港设备检修工程有限责任公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，要在吊装作业现场配备安全监管专职人员进行全程监督检查，避免类似事故再次发生。

3、包头市新港设备检修工程有限责任公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。

事故调查组

2020年12月3日